|
|
|
| ประกันสุขภาพ (HEALTH INSURANCE) |
LMG ประกันภัย / ประกันสุขภาพ - Universal Plus
LMG ประกันภัย / ประกันสุขภาพ - Elite Plus
Pacific Cross ประกันภัย / ประกันสุขภาพ - Standard Plan
Pacific Cross ประกันภัย / ประกันสุขภาพ - Premier Plan
Pacific Cross ประกันภัย / ประกันสุขภาพ - Maxima Plan
Pacific Cross ประกันภัย / ประกันสุขภาพ - Ultima Plan
วิริยะประกันภัย / ประกันสุขภาพ - สุขใจรักษ์
วิริยะประกันภัย / ประกันสุขภาพ - อุ่นใจรักษ์คลาสสิค
วิริยะประกันภัย / ประกันสุขภาพ - อุ่นใจโกลด์
|
ประกันสุขภาพคือการประกันภัยประเภทหนึ่ง ซึ่งผู้รับประกันภัยตกลงที่จะชดใช้เงินจำนวนหนึ่งแก่ผู้เอาประกันภัย สำหรับค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาล ไม่ว่าค่ารักษาพยาบาลนั้น จะมีสาเหตุมาจากการเจ็บป่วย จากโรคภัย หรือการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุก็ตาม คำว่า"สุขภาพ" ในการประกันสุขภาพนั้นจะครอบคลุมถึง "การเจ็บป่วย" จากโรคภัย และ "บาดเจ็บ" จากอุบัติเหตุ
คำนิยามความคุ้มครองต่างๆ
ความคุ้มครองที่จะได้รับเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลจากการบาดเจ็บ หรือป่วยไข้ ดังนี้
- ผู้ป่วยใน (IPD) (รวมหมวดที่ 1 ถึง หมวดที่ 3) หมายถึง ผู้ที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอย่างน้อย 12 ชั่วโมงติดต่อกัน หรือกว่านั้น ซึ่งต้องลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยใน และต้องเสียค่าห้องและค่าอาหารประจำวันในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
- ค่าห้องและค่าอาหาร (หมวดที่ 1 ข้อ 1.1) หมายถึง ค่าห้องและค่าอาหารขณะที่เข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
- ค่ารักษาพยาบาลทั่วไป (หมวดที่ 1 ข้อ 1.2) หมายถึง ค่ารักษาพยาบาลต่างๆที่เกิดขึ้นขณะเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล เช่น ค่าบริการในการใช้ห้องผ่าตัด ค่ายา ค่าเวชภัณฑ์ต่างๆ การให้โลหิต ค่าบริการแพทย์สำหรับการ วางยาสลบ รวมทั้งการวางยาสลบ กายภาพบำบัด ค่าปรึกษาแพทย์พิเศษเมื่อไม่มีการผ่าตัด แต่ไม่เกินร้อยละ 10 ของประโยชน์สูงสุดต่อการบาดเจ็บหรือการป่วยไข้แต่ละครั้ง
- การรักษาพยาบาลฉุกเฉิน (กรณีอุบัติเหตุ)(หมวดที่ 1 ข้อ 1.3) เพื่อการบริการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล หรือการผ่าตัด ฉุกเฉินในโรงพยาบาล เนื่องจากการบาดเจ็บภายใน 24 ชั่วโมง หลังจากเกิดอุบัติเหตุ
- ค่าแพทย์ผ่าตัด (หมวดที่ 2 การรักษาโดยการผ่าตัด) หมายถึง ค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัด รวมถึงค่าปรึกษาแพทย์พิเศษ เมื่อมีการผ่าตัด ถ้าระบุว่าเป็นตามตาราง ก็ให้คิดเปอร์เซ็นต์ตารางค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัด
- ค่าแพทย์เยี่ยมไข้ (หมวดที่ 3 การดูแลโดยแพทย์) หมายถึง ค่าธรรมเนียมแพทย์ที่ทางโรงพยาบาลจัดให้ดูแลเกี่ยวกับ การรักษาพยาบาล
- ผู้ป่วยนอก (OPD) (หมวดที่ 4) หมายถึง ผู้ที่ได้รับการรักษาพยาบาลในแผนกผู้ป่วยนอก หรือในห้องรักษาฉุกเฉินของโรงพยาบาล หรือผู้ที่รับการศัลยกรรมผ่าตัดเล็ก ( Minor surgery) โดยไม่เป็น ผู้ป่วยในตามคำนิยามข้างต้น
|
ข้อยกเว้นทั่วไป กรมธรรม์ประกันภัยนี้ไม่คุ้มครองความเสียหายอันเกิดจากหรือสืบเนื่องจาก
- การพักรักษาตัวเพื่อพักผ่อนหรืออนามัย หรือการรักษาโดยวิธีให้พักอยู่เฉย ๆ เช่น อาการ อ่อนเพลีย ภาวะกังวลใจ หรือการตรวจสุขภาพ หรือการฉีดวัคซีน หรือการเข้าพักรักษาเพื่อทำกายภาพบำบัด
- การบริการที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล เช่นการใช้วิทยุ โทรศัพท์ โทรทัศน์ หนังสือพิมพ์ เป็นต้น
- การรักษาพยาบาลอันมีสาเหตุ การรักษาโรคประสาท หรือวิกลจริต การติดสุราเรื้อรัง การติดยาเสพติด กามโรค เอดส์ โรคทางพันธุกรรม หรือความบกพร่องของร่างกายที่เป็นมาแต่กำเนิด หรือการป่วยเจ็บอันเนื่องจากโรคดังกล่าว
- การทำหมันเพศหนึ่งเพศใด การรักษาการมีบุตรยาก การผ่าตัดเปลี่ยนเพศ การขลิบปลายอวัยวะเพศ การรักษาเกี่ยวกับสมรรถภาพ ทางเพศ
- การเข้ารักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลที่มิได้มีการแนะนำโดยแพทย์ หรือศัลยแพทย์
- วัคซีนป้องกันโรคทุกชนิดที่ ยกเว้น วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า และบาดทะยัก
- การบริการเกี่ยวกับการมีครรภ์ รวมทั้งการคลอดบุตร การแท้งบุตร การบริการเกี่ยวกับการรักษาฟัน การทำฟัน การตรวจสายตา แว่นตา เครื่องช่วยให้ได้ยิน หรือเครื่องช่วยค้ำต่างๆ
- โรคเรื้อรังทุกชนิดที่เป็นมาก่อนขอเอาประกันภัย และยังมิได้ทำการรักษาให้หายขาด อาทิเช่น ไซนัส ริดสีดวงทวาร ตับอักเสบ กระเพาะอาหาร หืด ภูมิแพ้ พังผืดในมดลูก โรคเบาหวาน โรคหัวใจ เป็นต้น
- การเปลี่ยนอวัยวะหรืออวัยวะเทียม เช่น แขนเทียม ขาเทียม ไตเทียม หรือ เครื่องกระตุ้นหัวใจ โรคผิวหนังประเภทสิว ฝ้า การรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อเสริมความงาม รวมถึงการเจ็บป่วยอันมีผลมาจากการกระทำเพื่อความสวยงาม
- การรักษาพยาบาลการบาดเจ็บหรือป่วยไข้อันเกิดขึ้นเพื่อหวังสินจ้าง หรือผลกำไรจากกรมธรรม์ประกันภัย
- โรคที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัยให้เป็นโรคยกเว้นความคุ้มครอง
หมายเหตุ : ข้อยกเว้นนี้เป็นเพียงส่วนหนึ่งของข้อยกเว้นที่ระบุในกรมธรรม์
|
การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (ค่ารักษาพยาบาล)
เมื่อสมาชิกผู้เอาประกันเมื่อได้รับบาดเจ็บหรือป่วยไข้จนต้องเข้ารับการรักษาพยาบาล ทั้งในฐานะผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน ในโรงพยาบาลต่าง ๆ ให้ปฏิบัติดังต่อไปนี้
- กรณีเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในโครงการ (โรงพยาบาลที่มีรายชื่อแนบ)
สมาชิกจะต้องแสดงบัตรสมาชิกพร้อมกับบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่นที่มีรูปถ่ายที่ทางราชการออกให้ ให้กับเจ้าหน้าที่ของสถานพยาบาลก่อนเข้ารับการรักษาพยาบาล โดยสมาชิกไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ ยกเว้นส่วนเกินสิทธิประโยชน์ที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งสมาชิกจะต้องรับผิดชอบในค่าใช้จ่ายนั้นเอง
- กรณีเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลนอกโครงการ
1. สมาชิกผู้ถือบัตรหรือตัวแทนบุคคลดังกล่าจะต้องแจ้งให้บริษัททราบถึงการบาดเจ็บหรือปวยไข้โดยทันที หรือโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะกระทำได้ เมื่อเข้ารับการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
2. สมาชิกผู้ถือบัตรหรือตัวแทนบุคคลดังกล่าว จะต้องส่งหลักฐานอันชัดแจ้ง แสดงถึงการเข้ารับการรักษาทั้งในฐานะผู้ป่วยใน หรือผู้ป่วยนอก แก่บริษัท ภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ออกจากสถานพยาบาลนั้น
|
หลักฐานที่ต้องส่งมาเพื่อประกอบการพิจารณาเบิกจ่ายสินไหมมีดังนี้
- ใบรับรองแพทย์ที่ระบุการวินิจัยโรค
- ใบเสร็จรับเงินของโรงพยาบาลที่แยกรายละเอียดค่ารักษาพยาบาล บริษัทฯ จะจัดส่งเงินค่าสินไหมทดแทนไปยังท่าน ภายใน 14 วัน หลังจากวันที่ได้รับเรื่องหรือเอกสารครบ
ผู้ตัดสินใจที่จะซื้อประกันอุบัติเหตุ และสุขภาพ รายบุคคล ให้ปฏิบัติดังนี้
- กรอกใบคำขอให้ครบถ้วนสมบูรณ์
- สำเนาบัตรประชาชน
- กรณีเด็กจะต้องให้รูปถ่าย
- เลือกแผนประกันที่ต้องการ (การนับอายุปัดเศษ 6 เดือนขึ้นไปเป็นปี เช่น อายุ 25 ปี 6 เดือน นับเป็น 26 ปี อายุ 25 ปี 3 เดือน นับเป็น 25 ปี
- จัดส่งเอกสารทั้งหมด พร้อมเบี้ยประกัน
|
|
|
|
|
|
|
|
|
